T管拔除后胆漏九例治疗体会肝胆胰外科朵志2000年第2期第12卷临床经验作者：潘永海单位：浙江省温州市第三医院外科，325000关键词：T管拔除；自行滑脱；胆漏；置管引流【】R657.4【文献标识码】B【】1007-1954(2000)02-0104-02胆总管探查术后置放T管，其目的是引流胆汁，降低胆道内压，防止术后胆漏，从而有利于胆道切口的愈合，是普外科的一项基本技术。临床因拔除T管或T管口行脱管导致胆汁性腹膜炎者，时有发生。本文就9例因拔除T管或其自行脱管所致腹膜炎作一分析，旨在提高认识，以利防范和治疗。1临床资料本组男4例，女5例。年龄最大72岁，最小31岁。胆道结石6例，胆管炎2例，胆道肿瘤1例。有合并症7例，其中肝硬化2例,糖尿病2例，心脏病1例，精神病1例，轻型胰腺炎1例。9例中7例拔T管时间在术后14〜21天，在拔管询常规T管造影显示胆道尢异常，夹管48小时无不适，即行拔管。1例为术后3天T管自行滑出月I!总管，另1例因精神病患者术后次日自行将T管拔出腹腔。手术探查6例，其中重新置T管4例，腹腔置引流双套管2例。非手术治疗(在窦道腔放置引流管及抗生索等综合治疗)3例,本组无死亡。2讨论2.1T管拔除后胆漏的治疗对丁-T管拔除后胆漏的治疗首选是通畅引流，充分利用拔除T管后所遗留的窦道，或手术至新置入新的引流管以保证漏入腹腔的胆汁全部引流至体外，而不至于弥漫全腹造成腹腔内的严重感染。拔T管后若无一点胆汁外渗，同吋出现不明原凶的腹痛、发热,应考虑胆汁性腹膜炎，腹腔穿刺抽出胆汁即可确诊。应在T管拔除的窦道腔插入一塑料管行持续负压吸引，并采用B超监测肝下有无胆汁积聚。若无胆•汁积聚,腹膜炎体征减轻，说明引流彻底，不必手术治疗。胆汁流入腹腔，只要胆管末端无梗阻，引流通畅，胆汁耒扩散，形成暂时性胆外漏，多数预后良好［1］。＜1.3例采用此法保守治疗后痊愈。如经窦道插管引流不畅，出现进行性胆汁性腹膜炎者，应急诊剖腹探查。术中如见胆总管开口裸露育胆汁流岀，应再置T管，并修补胆总管侧壁裂口。如局部粘连、炎症或水肿明显，未见胆总管开口裸露，强行分离寻找裂口易致损伤，故应彻底吸净胆汁后，川人量生理盐水冲洗腹腔，并了小网膜孔附近置双套管引流。术后T管滑脱或自行拔出，距手术时间越短，病情严重性越大。本组2例因距手术时间不到3天，很快引起胆汁性腹膜炎,并呈进行性加重，均在发病后12小时内予以再次手术，重置T管，疗效满意。2.2减少胆漏的防范措施2.2.1术中、术后T管的处理。为防止T管自行滑脱或误拔T管所致胆漏，术中妥善安放及术后保护T管是非常重耍的。术中探查胆总管时切口不要游离太宽，以防缝合后致胆道壁缺血坏死，引起T管口动脱出。缝合安放T管两端的胆.总管要严密，不要将T管与胆总管误缝结扎,或缝合过紧；T管的两臂间正对长臂处应剪成“V“形缺口，拔管吋两短臂易靠拢，可防止拔管过程中撕破胆总管。T管在腹腔内的氏度要留宽裕些，以防腹胀、深呼吸、搬动病人、更换敷料时脱出。木组1例术后3天因腹胀T管脱出，胆汁外漏，可能与T管在腹腔内段过短有关。术中选用人网膜或周围组织包绕T管，覆盖于右上腹腔及小网膜孔周围，使Z与肠管隔开，不但便于胆道再次手术，还可促进痿道形成［2］。对于全麻后尚耒完全清醒或精神失常者，应做适当约束，以防强行自拔T管。本组1例精神病患者于术后次日自行拔除T管，除提示术中皮肤应采川粗线固定T管外，术后对病人做适当约束至关重要。另外，T管与腹腔引流管应分别戳孔引岀体外，不要从同一戳孔引出，以免拔除腹腔引流管时误将T管一并带出。在拔除腹腔引流管时，应认真检杏引流物性状，确认腹腔引流管无误后再予拔除，以免误将T管拔出。术后T管引流应保持通畅，观察引流液性质及数量,注意处理残石淤积、啊虫、脓栓的堵塞，定时用牛理盐水或加抗牛素冲洗，以防胆总管高压破裂T管外脱。2.2.2适当延长拔管时间，及时处理合并症。胆总管切开后置放T管，即引起组织炎症反应，局部毛细血管扩张，通透性增加，白细胞、血浆、淋巴细胞渗出,T管周围被巨噬细胞、纤维母细胞、胶原纤维包绕。此外与大网膜和周围肠管粘连，共同形成与白由腹腔隔开的完整窦道。人多数病人此种生物学效应可在2周内完成。但少...