护理失误的原因及干预措施【】R635【文献标识码】B【】1005-0515(2011)06-0117-02本人长期从事在乡镇卫生院的护理岗位上，在工作中经常会遇到一些护理失误。因护理失误对护理人员和患者的利益均可造成影响，加上目前医疗纠纷日益增多，全社会对医院增多了关注，医疗护理差错成为敏感话题。乡镇卫生院如何防范护理失误，改善护患关系，取得患者信任，让患者放心接受治疗和护理。只有通过全面正确认识护理失误，寻找并分析发生的原因，采取有效的干预措施，对减少差错事故的发生，确保医疗护理质量安全，有着十分重要的意义。护理失误[1]是指诊疗护理工作中，因为护理人员的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤的。任何护理失误都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。1常见的护理失误[2]1.1错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者.1.2错服、多服、漏服药（包括未服药到口）,按给药时间拖后或提前超过2小时者.1.3漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。1.4发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。1.5误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。1.6各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。1.7抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。2护理失误发生的原因2.1三查七对不严密:三查七对制度是护理工作中的一项重要制度，而在实际工作中三查七对制度执行不力造成的护理失误比例很高，如在医嘱查对中，三人或二人查对时，由于环境嘈杂、注意力不集中等因素，致使该执行的医嘱未执行，该停的医嘱未停。由于护理人员工作不认真，查对不严，或医嘱处理错误，该停的医嘱没有及时停，术后更改医嘱没有及时处理；输液时不认真核对，或环境嘈杂，注意力不集中，以致输错液体等。2.2工作责任心不强：由于部分护士缺乏良好的职业道德修养，工作中粗枝大叶的毛病容易出现。如：不能及时巡回病房、不能按时执行医嘱、擅自离岗、未及时向医师报告病情、观察病情不仔细、违反操作规程、仪器设备未处于备用状态、急救物资缺乏而延误抢救病人、未能认真向病人交代服药剂量和时间而导致病人出现严重的不良反应等；对新技术操作不熟练，致使在操作过程中出现失误；对新药物的性能、剂量及使用方法不了解而导致用药错误等。2.3不遵守诊疗护理规范和操作常规:基础护理技术在护理工作中应用最经常、最广泛，如皮肤护理、病床整理、注射技术、饮食护理等，护理人员往往不重视，要求不高，只求过得去，不求过得硬，不能按操作规程执行，容易造成护理差错。2.4身心因素:护士在过度疲劳、过度紧张、情绪波动、带病坚持工作时，最容易出现失误。据报道[3]，护士在头脑过度紧张阶段操作错误的发生率占10%，而头脑经过松弛后的清晰阶段，操作错误的发生率在万分之一以下；护理人员的思维方法不当，如认知偏差、思维惯性、思维狭窄。表现在工作中忘了交班、忘了临时治疗、忘了抄写医嘱等情况。2.5药物因素:药物使用品种较多，更换过快，相同药物不同商品名和不同规格的包装，容易造成混淆，剂量颜色相近等，如双黄连与刺五加颜色和剂量一样等，一旦查对不严，极易造成差错；没有熟记药物配伍禁忌[4]，如炎琥宁和氨溴索注射液、香丹注射液和环丙沙星注射液之间存在配伍禁忌，更换时出现浑浊。3干预措施3.1严格执行查对制度，规范护理操作流序。制订防范措施，在操作台前放置查对警示牌。坚持“三查八对”制度，“三查八对”是杜绝护理发生差错的一个重要环节，它贯穿于护理工作的全过程。护士应牢记“三查八对”，并严格执行，坚持做到“三接、三清”，即书面、口头、床旁交接班；病情、治疗护理交接；抢救器械使用交接；口头讲清、书面写清、床旁看清，使护理工作有条不紊，减少和杜绝差错发生。3.2增强责任心、加强职业道德培训，责任心是个体对个人行为及服务对象责任的一种自觉意识，是执行规章制度的...